Załącznik nr 3

do procedury organizacji opieki w przedszkolu w czasie pandemii COVID-19

Przed wypełnieniem proszę przeczytać całość

Deklaracja uczęszczania dziecka do Przedszkola Nr 10 „Leśne Skrzaty”                         w okresie pandemii COVID-19

Deklaruję przyprowadzenie mojego dziecka  ..........................................................................................

       (imię i nazwisko dziecka)

do Przedszkola  Nr  10 „Leśne Skrzaty” działającego w czasie stanu pandemii COVID-19 od dnia ……................................

Adres zamieszkania dziecka ………………………………………………………………………………………………………………..

1. Dane rodziców/opiekunów dziecka

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Aktualny numer telefonu do szybkiej komunikacji:

Matka dziecka: tel. .................................................. Ojciec dziecka: tel. ……………………………………..………

Adres  e–mail: ………………………………………………………………………..

1. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o zatrudnieniu

Matka dziecka .................................................................................................................oświadczam, że

                                                                 (imię i nazwisko)

 □ jestem pracownikiem realizującym zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (w systemie ochrony zdrowia, w służbach mundurowych, handlu i przedsiębiorstwach produkcyjnych), pracownikiem żłobka, lub jednostek systemu oświaty, realizującym w miejscu pracy zadania związane z zapewnieniem opieki mieszkańcom miasta Otwocka

□ nie jestem pracownikiem realizującym zadania wyszczególnione powyżej, ale potrzebuję zapewnienia opieki dziecku w przedszkolu ze względu na wykonywane obowiązki zawodowe w miejscu pracy.

 Miejsce pracy (pełna nazwa):

…………………………………………………………………………….……………………………………………………………....................

Ojciec dziecka ..................................................................................................................oświadczam, że

(imię i nazwisko)

□ jestem pracownikiem realizującym zadania związane z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19 (w systemie ochrony zdrowia, w służbach mundurowych, handlu i przedsiębiorstwach produkcyjnych), pracownikiem żłobka, lub jednostek systemu oświaty, realizującym w miejscu pracy zadania związane z zapewnieniem opieki mieszkańcom miasta Otwocka

□ nie jestem pracownikiem realizującym zadania wyszczególnione powyżej, ale potrzebuję zapewnienia opieki dziecku w przedszkolu ze względu na wykonywane obowiązki zawodowe w miejscu pracy.

Miejsce pracy(pełna nazwa):

……………………………………………………………………………………………………………………………….…………....................

III. Dodatkowe informacje:

□ dziecko niepełnosprawne lub wychowujące się w rodzinie, w której występuje niepełnosprawność

□ dziecko osoby samotnie wychowującej

□ dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci niepełnoletnich)

Otwock, dnia .......................             ...............................................             …………………………………………                                                                        
                                                                 (podpis matki/opiekunki prawnej)                  (podpis ojca/opiekuna prawnego)

1. Oświadczenie rodziców/opiekunów prawnych o przebywaniu na urlopie

Oświadczam, że w czasie pobytu dziecka w przedszkolu nie korzystam z dodatkowego zasiłku opiekuńczego, urlopu macierzyńskiego, ojcowskiego, itp. oraz nie przebywam na zasiłku chorobowym, zwolnieniu lekarskim/kwarantannie.

1. Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczam, że nasze dziecko jest zdrowe, nie występują u niego żadne niepokojące objawy chorobowe. Ponadto nie miało świadomego kontaktu:

1. a) z osobą chorą na koronawirusa,
2. b) z osobą będącą w izolacji,
3. c) z osobą przebywającą na kwarantannie.
4. Oświadczenie o pobycie dziecka w przedszkolu

Oświadczam, że oddając dziecko pod opiekę publicznego przedszkola działającego w czasie stanu pandemii COVID-19: jestem świadomy/świadoma* istnienia licznych czynników ryzyka grożących zarażeniem się COVID 19:

1. a) dziecku,
2. b) rodzicom opiekunom prawnym,
3. c) innym domownikom.

i w przypadku zachorowania nie będę wnosił skarg i zażaleń.

VII. Oświadczenie o przyprowadzaniu i odbieraniu dziecka z przedszkola

Oświadczam, że będziemy  przyprowadzać i odbierać własne dziecko z przedszkola we wskazanych godzinach od ……….….…………. do ……………..……….

VIII. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z procedurą bezpieczeństwa na terenie placówki w okresie pandemii COVID-19 oraz z procedurą postępowania z dzieckiem chorym w czasie epidemii COVID-19 i zobowiązuję się bezwzględnie przestrzegać ich zapisów.

1. Wyrażam zgodę na codzienny pomiar temperatury u mojego dziecka.
2. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej.

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego ₁

Otwock, dnia ....................             ...............................................            …………………………………………

                                                              (podpis matki/opiekunki prawnej)               (podpis ojca/opiekuna prawnego)

 

1.Art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 1600 zezm.) ma następujące brzmienie: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od6 miesięcy do lat 8.”

 

Klauzula informacyjna - deklaracja uczęszczania dziecka

do przedszkola w okresie pandemii COVID-19

 

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 (informacje podawane w przypadku zbierania danych od osoby, której dane dotyczą) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, iż:

• administratorem Pani/Pana oraz Pani/Pana dziecka danych osobowych wynikających z przepisów prawa jest Przedszkole Nr 10 „Leśne Skrzaty”  w Otwocku z siedzibą 05-400 Otwock,                            ul. Kochanowskiego 6 reprezentowane przez dyrektora – Ewelinę Pszczółkowską;
• kontakt z inspektorem ochrony danych osobowych - adres e-mail do korespondencji: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.;
• Pani/Pana dane osobowe oraz Pani/Pana dziecka przetwarzane będą w celu ustalenia pierwszeństwa dostępu dzieci do opieki przedszkolnej oraz przeprowadzenia badań temperatury ciała, które odbędą się na terenie placówki (podstawa prawna: art. 6 ust 1 pkt c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze oraz art. 9 ust. 2 pkt i ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych - przetwarzanie jest niezbędne ze względów związanych z interesem publicznym w dziedzinie zdrowia publicznego, takich jak ochrona przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi lub zapewnienie wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej oraz produktów leczniczych lub wyrobów medycznych, na podstawie prawa Unii lub prawa państwa członkowskiego, które przewidują odpowiednie, konkretne środki ochrony praw i wolności osób, których dane dotyczą, w szczególności tajemnicę zawodową - przepisy wydane na podstawie ustawy o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych i stosowne wytyczne Generalnego Inspektora Sanitarnego);
• kategorie odnośnych danych osobowych członków rodziny: imię i nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu, miejsce zatrudnienia, informacje o stanie zdrowia (szczególna kategoria danych osobowych), informacja o sytuacji rodzinnej;
• odbiorcą Pani/Pana danych osobowych oraz Pani/Pana dziecka będą podmioty publiczne, organy państwowe i inni uprawnieni w zakresie ich kompetencji;
• dane osobowe Pani/Pana, Pani/Pana dziecka będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów oraz przez okres wynikający z przepisów archiwalnych określonych na podstawie m.in. Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt;
• posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
• ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących Pani/Pana oraz Pani/Pana dziecka narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
• podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym oraz umownym, a ich niepodanie może skutkować pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia, wyrażona przez Panią /Pana zgoda na pomiar temperatury przez Administratora jest dobrowolna, lecz niezbędna do realizacji badania. Odmowa podania danych osobowych Administratorowi może wpłynąć na decyzję w sprawie ustalenia pierwszeństwa dziecka objęcia opieką oraz uniemożliwi wykonanie badań.